คำขอลงทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ

  1. 1
    ผู้ยื่นคำขอ
  2. 2
    ข้อมูลผู้สูงอายุ
  3. 3
    ความประสงค์ + แนบไฟล์
ข้อมูลการยื่นคำขอ
กรุณากรอกปีงบประมาณ
ผู้ยื่นคำขอ
ข้อมูลผู้ขอขึ้นทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ
กรุณากรอกข้อมูล
กรุณากรอกชื่อ - สกุล
กรุณาระบุวันเกิด
กรุณากรอกอายุ
กรุณากรอกสัญชาติ
เลขบัตรประชาชนไม่ถูกต้อง
เบอร์โทรไม่ถูกต้อง (10 หลัก)
รูปแบบอีเมลไม่ถูกต้อง
ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน
กรุณากรอก
กรุณาเลือก
กรุณาเลือก
กรุณาเลือก
รหัสไปรษณีย์ 5 หลัก
สถานภาพ
การสงเคราะห์ที่ได้รับอยู่ (ถ้ามี)
ความประสงค์ขอรับเงิน
กรุณากรอกปีงบประมาณ
แนบเอกสาร
* กรุณาแนบ สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน หรือสำเนาบัตรอื่นที่ออกโดยหน่วยงานของรัฐที่มีรูปถ่าย ก่อน ระบบจึงจะรับคำขอ
* แนบสำเนาทะเบียนบ้าน และสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (กรณีประสงค์รับเงินผ่านธนาคาร) เพิ่มเติมได้
สรุปข้อมูล
เลื่อนเพื่อตรวจสอบก่อนส่ง...
หมายเหตุ: เมื่อกดส่ง ระบบจะสร้างไฟล์ คำขอลงทะเบียน (.docx) และส่งไปยังเจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบทางอีเมล