คำขอลงทะเบียนรับเงินเบี้ยความพิการ

  1. 1
    ผู้ยื่น/มอบอำนาจ
  2. 2
    ข้อมูลคนพิการ
  3. 3
    ความพิการ + ข้อมูลทั่วไป
  4. 4
    ความประสงค์ + แนบไฟล์
ผู้ยื่นคำขอแทน (กรณีมอบอำนาจ)
กรอกเฉพาะกรณีคนพิการมอบอำนาจให้บุคคลอื่นมายื่นคำขอลงทะเบียนแทน — หากคนพิการยื่นด้วยตนเองสามารถข้ามส่วนนี้ได้
ข้อมูลผู้รับมอบอำนาจ
เลขบัตรประชาชนไม่ถูกต้อง
เบอร์โทรไม่ถูกต้อง
กรณีมอบอำนาจ กรุณาอัปโหลด หนังสือมอบอำนาจ พร้อม สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจและผู้รับมอบอำนาจ ในขั้นตอนสุดท้ายด้วย
ข้อมูลคนพิการ
กรุณากรอกข้อมูล
กรุณากรอกชื่อ - สกุล
กรุณาระบุวันเกิด
กรุณากรอกอายุ
กรุณากรอกสัญชาติ
เลขบัตรประชาชนไม่ถูกต้อง
เบอร์โทรไม่ถูกต้อง (10 หลัก)
รูปแบบอีเมลไม่ถูกต้อง
ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน
กรุณากรอก
กรุณาเลือก
กรุณาเลือก
กรุณาเลือก
รหัสไปรษณีย์ 5 หลัก
สถานภาพสมรส
ประเภทความพิการ
บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้
กรุณาระบุ
เบอร์โทรไม่ถูกต้อง (10 หลัก)
ข้อมูลทั่วไป
ความประสงค์ขอรับเงิน
แนบเอกสาร
* กรุณาแนบ สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน หรือสำเนาบัตรอื่นที่ออกโดยหน่วยงานของรัฐที่มีรูปถ่าย ก่อน ระบบจึงจะรับคำขอ
* แนบสำเนาทะเบียนบ้าน, สำเนาบัตรประจำตัวคนพิการ และสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (กรณีรับเงินผ่านธนาคาร) เพิ่มเติมได้
สรุปข้อมูล
เลื่อนเพื่อตรวจสอบก่อนส่ง...
หมายเหตุ: เมื่อกดส่ง ระบบจะสร้างไฟล์ คำขอลงทะเบียน (.docx) และส่งไปยังเจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบทางอีเมล