องค์การบริหารส่วนตำบลคลองขวาง

(กรอกเฉพาะกรณีคนพิการมอบอำนาจให้บุคคลอื่นมายื่นคำขอลงทะเบียนแทน)

ผู้ยื่นคำขอฯ แทน ตามหนังสือมอบอำนาจ เกี่ยวข้องกับคนพิการที่ขอขึ้นทะเบียน

บิดา – มารดา

สามี – ภรรยา

พี่น้อง

ผู้ดูแลคนพิการ

อื่น ๆ (ระบุ)

หนังสือมอบอำนาจพร้อมสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจและผู้รับมอบอำนาจ (ในกรณียื่นคำขอฯ แทน)

ประเภทคนพิการ

ความพิการทางการเห็น

ความพิการทางสติปัญญา

ความพิการทางการได้ยินหรือสื่อความหมาย

ความพิการทางการเรียนรู้

ความพิการทางการเคลื่อนไหวหรือทางร่างกาย

ความพิการทางออทิสติก

ความพิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม

สถานภาพสมรส

โสด

สมรส

หม้าย

หย่าร้าง

แยกกันอยู่

อื่น ๆ

สถานภาพรับสวัสดิการภาครัฐ

ยังไม่เคยได้รับเบี้ยยังชีพ

เคยได้รับ ( ย้ายภูมิลำเนา ) เข้ามาอยู่ใหม่

เงินเบี้ยยังชีพ

ได้รับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ

ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์

อื่นๆ

อาชีพ

ไม่สามารถใช้ชีวิตประจำวันด้วยตนเอง

มีรายได้ไม่เพียงพอแก่การยังชีพ

ไม่สามารถประกอบอาชีพเลี้ยงตนเองได้

มีอาชีพ

มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพความพิการ ประจำปีงบประมาณ โดยวิธีดังต่อไปนี้

รับเงินสดด้วยตนเอง

รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ์

โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ์

โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ์

สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน หรือสำเนาบัตรอื่น ที่ออกโดยหน่วยงานของรัฐที่มีรูปถ่าย

สำเนาทะเบียนบ้าน

สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ในกรณีผู้รับเงินเบี้ยความพิการประสงค์ขอรับเงินผ่านธนาคาร)

ข้อปฏิบัติการใช้งานแบบฟอร์มออนไลน์ 1. กรอกข้อมูลที่แท้จริงให้ครบถ้วนเพื่อสะดวกในการติดต่อกลับ กรณีจำเป็น 2. ใช้ถ้อยคำที่สุภาพในการเขียนคำร้อง 3. ตรวจสอบความเรียบร้อยและความถูกต้องก่อน ส่งข้อมูล

สอบถามข้อมูลเพิ่มเติม ติดต่อ 0-2190-5536

คำขอลงทะเบียนรับเงินเบี้ยความพิการ

ผู้บริหาร

ข้อมูลการดำเนินการ

ร่วมแสดงความคิดเห็น

ลิงค์ระบบ

FACEBOOK